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骨质疏松症治疗应个体化。
整理：医学界报道组
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高。我国骨质疏松症患病人数众多，根据2018年的流行病学调查结果估算，我国骨质疏松症患病人数约9千万，其中女性约7千万。骨质疏松症已经成为我国50岁以上人群，特别是中老年女性的重要健康问题。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折，其危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一；此外，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，还会造成沉重的家庭和社会负担。因此，快速且最大限度降低骨折风险逐渐成为骨质疏松症治疗的首要核心目标。
在2025年8月21日至24日召开的中华医学会第二十二次全国内分泌学学术会议（CSE）上，福州大学附属省立医院内分泌科侯建明教授重点分析“骨质疏松药物治疗中需关注的问题”。本文将重点内容进行了整理，以飨读者。
骨质疏松症的药物和方案选择
侯教授介绍道，目前骨质疏松症缺乏明确的治疗目标，国内外指南共识明确，T值＞-2.5是药物治疗的最低目标阈值，具有其他重要危险因素的患者可能需设定更严格的治疗目标。
谈及骨质疏松症药物治疗，侯教授表示其目的改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论是哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则应是治疗高危人群，特别是既往骨折的人。
抗骨质疏松药物主要分为3类：①靶向破骨细胞的抗骨吸收药物：包括双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂（SERM）和RANKL抑制剂（如地舒单抗）；②靶向成骨细胞的骨合成代谢药物：如特立帕肽和阿巴洛帕肽；③双重作用药物：具有刺激骨形成和抑制骨吸收双重作用，如罗莫佐单抗。
侯教授指出初始治疗可根据患者实际情况制定药物治疗方案以达到目标骨密度：
对于TH T评分为-2.5至-2.8（含）和LS T评分为-1.5至-3.0（含）的患者：双膦酸盐、地舒单抗和骨合成代谢药物都有可能在3年内实现TH和LS的T评分>-2.5。最近发生（大于2年小于10年）的脊柱、髋关节或骨盆等严重骨折的患者，应考虑使用骨合成代谢药物。
对于骨密度非常低的患者（TH T评分<-2.8或LS T评分<-3.0）可能需要骨合成代谢药物来达到骨密度治疗目标。
对于开始时TH T评分<-3.5的患者，可能无法在3年内用任何现有药物达到治疗目标；然而治疗决策应旨在将TH T评分提高到尽可能接近目标的水平。
对于之前没有骨折或脊柱、髋关节或骨盆以外骨折的患者，双膦酸盐和地舒单抗都极有可能在3年内实现治疗目标，是最合适的选择。
骨质疏松症的序贯与联合治疗
骨质疏松症属于患病率高、危害严重的慢性疾病，需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗，以增加骨密度，降低骨折风险。侯教授分别介绍了序贯治疗和联合治疗用药方案：
▌序贯治疗方案
骨合成代谢药物（特立帕肽和阿巴洛帕肽）序贯抗骨吸收药物：特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，可有效增加骨密度，降低骨折风险，是较为合适的序贯治疗模式。
双重作用药物序贯抗骨吸收药物：可产生更大疗效。
抗骨吸收药物（双磷酸盐）序贯骨合成代谢药物或双重作用药物：骨量增幅较小，且抗骨吸收药物序贯骨合成代谢药物可能增加骨折风险。
▌联合治疗方案
钙剂与维生素D：作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。
降钙素：如果用于缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。
特立帕肽+唑来膦酸：显著增加腰椎及髋部骨密度，建议酌情用于骨折极高风险的患者。
特立帕肽+地舒单抗：增加腰椎和髋部骨密度，尤其是髋部骨密度，建议酌情用于骨折极高风险患者。
注意：①不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物；②阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者，并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益，不建议这两类药物联合使用。
采取药物治疗后，需综合评估患者的病情，再采取对应措施：
▌治疗未达标
在对骨质疏松症的继发原因进行评估后，应实施干预措施以降低跌倒风险并提高治疗依从性，患者应开始或继续使用最有效的药物（或药物序列）至少2年。
还可以考虑在现有的抗骨吸收药物基础上，改用或加用一种骨合成代谢药物。
对于已接受促骨合成药物治疗且骨折风险仍然极高的女性，可考虑再次使用促骨合成药物（无论是使用相同药物还是不同药物）。目前尚不清楚第二次治疗的最佳时机以及如何在抗骨吸收治疗后最大限度地提高骨密度增益。
继续使用抗骨吸收药物（如地舒单抗）也是一种潜在策略，尤其是在促骨合成药物选择有限的情况下。
▌治疗达标
对于已达到治疗目标的患者，停用药物后，骨密度可能有所下降。
短期使用（<3年）地舒单抗后停用时，改用双膦酸盐似乎能有效缓解骨丢失和多发性椎体骨折的风险，但长期使用后最有效的治疗方案仍不确定。
当使用非双膦酸盐达到治疗目标后，改用双膦酸盐可能有助于维持骨密度的增加。
对于已通过双膦酸盐治疗达到治疗目标的患者，可考虑暂停治疗（“双膦酸盐药物假期”）用药过程中应注意避免与双膦酸盐持续时间相关的罕见但重要的副作用，如非典型股骨骨折和领骨坏死，同时最大限度地维持骨密度。
小结
通过基线T值、骨折风险及其他危险因素评估确立骨质疏松症的治疗目标，体现了未来骨质疏松症个体化的临床管理方向。骨质疏松症的长程序贯治疗是骨骼健康管理的必由之路，初始药物选择和序贯治疗方案选择应基于循证推荐，强调治疗方案选择的规范化，骨质疏松症的管理不能只着眼于骨密度提升，要考虑未来骨折风险的综合化管理；“成骨先行”为迫在眉睫骨折风险的骨质疏松症患者带来更大的长期获益。
参考文献：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）［J］．中国全科医学，2023，26（14）：1671-1691.
责任编辑丨小林
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